Idoso confuso após queda: a história que ainda não pode ser contada

Preparo

Anticoagulação e antiagregação: princípios, monitorização e reversão
Trauma cranioencefálico e raquimedular

Paciente

Homem, 78 anos

Comorbidades: fibrilação atrial crônica em uso de anticoagulante oral (varfarina 5 mg/dia) — status desconhecido da equipe no momento da chegada, hipertensão arterial sistêmica em uso de losartana, catarata bilateral operada
Em uso de: varfarina 5 mg/dia (achado de farmácia/organizador, não confirmado verbalmente pelo paciente na chegada), losartana 50 mg/dia, sinvastatina 20 mg/dia
Fatores de risco: idade ≥ 75 anos com fatores de risco para queda (catarata operada, mora sozinho), uso de anticoagulante oral sugerido por achados indiretos, não confirmado na chegada, trauma cranioencefálico com nível de consciência flutuante e ausência de acompanhante familiar imediato

Contexto: Viúvo, mora sozinho em apartamento térreo. O vizinho, que ouviu um barulho e encontrou-o caído, chamou o SAMU e acompanhou até o hospital, trazendo uma bolsa com um organizador semanal de medicamentos e um comprovante de farmácia parcialmente legível. Uma filha mora em outra cidade e ainda não foi localizada no momento da chegada.

Cenário

sala de emergência, box de trauma, logo após a chegada pelo SAMU · avaliação inicial de trauma em paciente confuso e não colaborativoRecursos disponíveis: vizinho que acompanhou o paciente, presente na sala de espera, bolsa com organizador semanal de medicamentos e comprovante de farmácia parcialmente legível, trazidos pelo SAMU, equipe do SAMU disponível por telefone/rádio para detalhes da cena, tomografia de crânio e coagulograma disponíveis no próprio hospital, prontuário eletrônico do hospital, sem registro anterior deste paciente

Complexidade

Gravidade 4/5Urgência 4/5Diagnóstico 2/5Ambiguidade 4/5

O que este caso treina

• Priorizar, num paciente não colaborativo, as perguntas e manobras de exame que mudam a conduta imediata, em vez de uma anamnese/exame completos e genéricos incompatíveis com o tempo disponível
• Buscar ativamente fontes indiretas de informação (acompanhante, medicações trazidas, equipe do SAMU) quando o paciente não fala, em vez de tratar a ausência de resposta do próprio paciente como ausência de informação disponível
• Reconstruir o histórico medicamentoso e de alergias sob pressão de tempo sem presumir ausência de anticoagulação por falta de confirmação imediata, mantendo a investigação em paralelo à solicitação de exames
• Retornar ao que ficou pendente ou presumido assim que o paciente estabiliza e uma fonte primária de informação (o próprio paciente, a família) se torna disponível, em vez de tratar a história inicial como definitiva
• Reconhecer que atrasar a avaliação ou a conduta essencial à espera de uma história completa e confiável, num paciente com rebaixamento do nível de consciência, é um erro de segurança, não uma postura prudente