Paracentese diagnóstica na ascite: da indicação à decisão sobre a coagulopatia

Preparo

Uso racional de hemocomponentes e hemoderivados

Paciente

Mulher, 58 anos

Comorbidades: cirrose hepática Child-Pugh B (consumo pregresso de álcool associado a esteato-hepatite metabólica), com ascite volumosa conhecida há 8 meses, hipertensão portal com varizes esofágicas de fino calibre, em profilaxia primária de sangramento com betabloqueador não seletivo
Em uso de: espironolactona 100 mg/dia, furosemida 40 mg/dia, propranolol 40 mg de 12 em 12 horas
Fatores de risco: internação atual por desconforto abdominal e febre baixa em paciente cirrótica com ascite — cenário de rastreio obrigatório de peritonite bacteriana espontânea, coagulopatia e plaquetopenia basais da hepatopatia crônica (RNI e plaquetas alterados sem sangramento ativo)

Contexto: Aposentada, mora com a filha, que confirma abstinência alcoólica há 3 anos. Acompanhamento ambulatorial regular em hepatologia, com boa adesão aos diuréticos e à dieta hipossódica.

Cenário

enfermaria de clínica médica, hospital geral · internação por descompensação de cirrose (ascite e febre baixa)Recursos disponíveis: ultrassonografia à beira do leito disponível para guiar a punção, laboratório com contagem celular diferencial, albumina e proteína total do líquido ascítico, e frascos de hemocultura para inoculação à beira do leito, banco de sangue com plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas disponíveis, se solicitados, antibioticoterapia parenteral e albumina humana disponíveis na farmácia da unidade

Complexidade

Gravidade 3/5Urgência 3/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 2/5

O que este caso treina

• Indicar a paracentese diagnóstica sem atraso em paciente cirrótica internada com ascite e sinais sugestivos de infecção, e nomear os três componentes essenciais da análise do líquido: contagem celular diferencial, albumina/proteína total para o gradiente soro-ascite, e cultura inoculada à beira do leito
• Reconhecer a coagulopatia e a plaquetopenia da hepatopatia crônica como barreira RELATIVA, não absoluta, à paracentese — dispensando a correção profilática rotineira com hemocomponentes antes do procedimento
• Diagnosticar peritonite bacteriana espontânea pela contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico, sem esperar o resultado da cultura para iniciar o tratamento
• Associar albumina intravenosa ao antibiótico empírico quando a peritonite bacteriana espontânea cursa com disfunção renal, e obter consentimento informado considerando ultrassonografia à beira do leito para reduzir o risco de complicações