A congestão que o pulmão limpo esconde: semiologia cardiovascular além da ausculta pulmonar

Preparo

Insuficiência cardíaca aguda descompensada e perfis hemodinâmicos
Valvopatia mitral: estenose e insuficiência

Paciente

Homem, 61 anos

Comorbidades: hipertensão arterial sistêmica de longa data, diabetes mellitus tipo 2 em uso de metformina, infarto agudo do miocárdio de parede anterior há 3 anos, tratado com angioplastia primária e stent farmacológico na artéria descendente anterior, miocardiopatia isquêmica com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (FEVE 34% no último ecocardiograma, há 8 meses)
Em uso de: enalapril 10 mg 12/12h, carvedilol 25 mg 12/12h, atorvastatina 40 mg/dia, AAS 100 mg/dia, metformina 850 mg 12/12h
Fatores de risco: disfunção sistólica estabelecida (FEVE 34%) — substrato para descompensação, cardiopatia isquêmica com regurgitação mitral secundária potencial pelo remodelamento, ausência de furosemida no esquema atual apesar da disfunção ventricular conhecida

Contexto: Aposentado, mora com a esposa. Vem à consulta de rotina de cardiologia sozinho, caminhando devagar; relata ter reduzido as caminhadas que fazia antes por 'cansar mais rápido'.

Cenário

ambulatório de cardiologia, consulta de seguimento de rotina · consulta ambulatorial programadaRecursos disponíveis: exame físico dirigido (sem exames de imagem disponíveis na própria consulta), possibilidade de solicitar ecocardiograma e exames laboratoriais para retorno, encaminhamento ao pronto-socorro do mesmo serviço, se necessário, prontuário eletrônico com o ecocardiograma de 8 meses atrás (FEVE 34%)

Complexidade

Gravidade 3/5Urgência 2/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 3/5

O que este caso treina

• Reconhecer a pressão venosa jugular elevada, o refluxo hepatojugular positivo e a terceira bulha como sinais mais específicos de congestão do que os estertores pulmonares e o edema periférico, especialmente na insuficiência cardíaca crônica.
• Evitar excluir descompensação de insuficiência cardíaca apenas porque a ausculta pulmonar está limpa ou não há edema periférico.
• Correlacionar um sopro sistólico em foco mitral, em paciente com miocardiopatia dilatada/isquêmica, com o mecanismo de regurgitação mitral secundária ao remodelamento ventricular, distinguindo-o de doença valvar primária.
• Reconhecer o valor prognóstico da regurgitação mitral secundária moderada a grave e a necessidade de caracterizá-la, em vez de rotulá-la como achado inocente.
• Tomar uma conduta terapêutica proporcional à congestão identificada pelo exame físico, sem atrasar o tratamento por exames desnecessários nem sem subestimar a gravidade do achado.