Da história ao exame: o raciocínio clínico começa à beira do leito
A história reúne o que o paciente relata (sintomas) e o que se observa ou mede (sinais), e começa pelo motivo da consulta nas palavras dele.
Anamnese: estrutura da história clínica — do relato à queixa, ao sintoma caracterizado e aos antecedentes
A história reúne o que o paciente relata (sintomas) e o que se observa ou mede (sinais), e começa pelo motivo da consulta nas palavras dele. O sintoma é caracterizado por um roteiro de perguntas, e os antecedentes, a história familiar e a revisão de sistemas completam o quadro, perguntando só o que cabe ao paciente.
- h1 · Uma frase do prontuário mistura o que o paciente disse com o que alguém mediu ou viu. · Separe o que o paciente RELATA (sintoma, dado subjetivo) do que se OBSERVA ou mede (sinal, dado objetivo) e registre os dois, lado a lado. · Escrever o relato como se fosse achado, ou descartar o relato por não ter número: os dois entram na história, e o relato é a fonte principal.
- h2 · O paciente demora ou responde algo que não corresponde à pergunta. · Faça uma pergunta de cada vez, dê tempo e, se ainda não houver resposta, reformule com outras palavras antes de seguir. · Empilhar várias perguntas na mesma frase: o paciente responde a última, e a lacuna passa por resposta.
- h3 · O roteiro tem mais perguntas do que a consulta precisa. · Pergunte só o que cabe a este paciente: nem todo bloco de antecedentes se aplica a todos, e o bloco existe para servir à queixa dele. · Percorrer o formulário inteiro como lista de verificação, sem conectar cada resposta ao motivo da consulta.
Numa consulta inventada, o paciente diz: 'estou com coceira no corpo todo'. O examinador vê uma erupção vermelha e elevada nas costas e mede uma pressão de 140/86 mmHg (valor inventado). Classifique cada um dos três itens como sintoma ou sinal e diga o critério.
Responder na AvaliaçãoA resposta fica na Avaliação, sem spoiler aqui.Fontes deste bloco (3)
- Ernstmeyer K, Christman E (eds.). Nursing Skills 2e. Open Resources for Nursing (Open RN) / WisTech Open; 2023. Chapter 2: Health History.
“Subjective data is information obtained from the patient and/or family members and can provide important cues about functioning and unmet needs requiring assistance.”
- Ernstmeyer K, Christman E (eds.). Nursing Skills 2e. Open Resources for Nursing (Open RN) / WisTech Open; 2023. Chapter 2: Health History.
“Not all categories of current and past health histories apply to every patient, so only ask questions that are relevant to the patient you are interviewing.”
- Ernstmeyer K, Christman E (eds.). Nursing Skills 2e. Open Resources for Nursing (Open RN) / WisTech Open; 2023. Chapter 2: Health History.
“Demographic and biological data Reason for seeking health care Current and past medical history Family health history Functional health and activities of daily living Review of body systems”
Sinais vitais: aferição e interpretação — do conjunto à técnica, à faixa do adulto e à leitura com contexto
Os sinais vitais reúnem temperatura, pulso, frequência respiratória, pressão arterial e saturação de oxigênio, medidos com técnica própria e lidos com a via, as circunstâncias e o quadro do paciente. No adulto, cada um tem uma faixa de referência da fonte; a pressão arterial exige preparo e manguito adequado e é classificada pela Diretriz brasileira pelo nível mais elevado.
- h1 · Vai anotar um valor de temperatura ou de pulso. · Anote junto do número a via (oral, axilar, timpânica...) e, quando não deu para medir em repouso, as circunstâncias da medida. · Comparar com a faixa errada: o mesmo corpo dá valores diferentes conforme a via, e um pulso medido com o paciente agitado sem esse registro parece alteração do paciente.
- h2 · A pressão veio fora do esperado. · Antes de rotular o valor, confira a técnica: repouso sentado, manguito do tamanho do braço, leituras repetidas. · Aceitar uma medida única e mal preparada como a pressão do paciente: a técnica inadequada superestima ou subestima a PA.
- h3 · A SpO2 está na faixa, mas o paciente respira com esforço. · Leia a SpO2 como estimativa e junte a qualidade da respiração e o quadro clínico; o número sozinho não encerra a avaliação. · Tranquilizar-se com a saturação e ignorar o esforço respiratório, ou confiar num valor que a anemia, a má perfusão ou o esmalte falseiam.
Quais são os sinais vitais que a fonte reúne no conjunto, e o que decide a ordem em que se medem? Dê um exemplo em que a ordem muda.
Responder na AvaliaçãoA resposta fica na Avaliação, sem spoiler aqui.Fontes deste bloco (2)
- Ernstmeyer K, Christman E (eds.). Nursing Skills 2e. Open Resources for Nursing (Open RN) / WisTech Open; 2023. Chapter 1: General Survey, 1.3 Vital Signs.
“It is important to document the route used to obtain a patient’s temperature because of normal variations in temperature in different locations of the body.”
- Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):516-658.
“Enfatiza-se que a medida inadequada da PA pode levar a classificação imprecisa, superestimação ou subestimação da verdadeira PA do paciente”
Semiologia cardiovascular introdutória: pulso, precórdio e as bulhas B1 e B2
Antes do exame cardiovascular, os sinais vitais mostram se o paciente está estável. O iniciante aprende a inspecionar o precórdio, a auscultar cinco áreas identificando B1 e B2 e a palpar pulsos e precórdio. Um sopro é o som de um fluxo sanguíneo turbulento, e um sopro novo deve ser comunicado.
- h1 · Você vai pôr o estetoscópio no tórax de um paciente. · Antes, interprete pressão arterial e pulso para verificar que o paciente está estável, avalie o nível de consciência e olhe: palidez, jugulares e precórdio. · Ir direto ao estetoscópio sem verificar, antes, se o paciente está estável para prosseguir com o exame.
- h2 · É difícil ouvir as bulhas. · Reposicione o paciente (inclinado para a frente ou deitado sobre o lado esquerdo), reduza o ruído do ambiente e, se o som do pulmão atrapalhar, peça apneia breve. · Pedir apneia por mais de 10 segundos ou além do que o paciente tolera.
- h3 · Você nota um som novo ou diferente e não sabe o que é. · Consulte um profissional mais experiente ou avise o responsável pelo paciente. · Não comunicar um sopro novo, ainda não registrado: ele deve ser comunicado imediatamente ao profissional responsável.
Você vai examinar o coração de uma paciente numa consulta inventada. O que faz ANTES de auscultar e o que observa na inspeção?
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- Ernstmeyer K, Christman E (eds.). Nursing Skills 2e. Open Resources for Nursing (Open RN) / WisTech Open; 2023. Chapter 9: Physical Assessment, 9.3 Cardiovascular Assessment.
“Interpret the blood pressure and pulse readings to verify the patient is stable before proceeding with the physical exam. Assess the level of consciousness; the patient should be alert and cooperative.”
Semiologia respiratória introdutória: frequência e padrão, expansibilidade, frêmito, percussão e murmúrio vesicular
O exame do tórax do iniciante começa pela frequência respiratória contada por um minuto e pelo padrão respiratório, passa pela expansibilidade e pelo frêmito, e distingue três sons da percussão (claro, maciço, timpânico) e, na ausculta, o murmúrio vesicular dos ruídos adventícios. Cada achado se descreve e se integra ao conjunto; os padrões por doença ficam nas unidades de sistemas.
- h1 · Vai começar o exame do tórax de um paciente que acabou de chegar. · Conte a frequência respiratória por um minuto inteiro e observe o padrão antes de tocar o tórax ou usar o estetoscópio. · Estimar a frequência 'de olho' em poucos segundos e começar pela ausculta: a fonte diz que a mudança de frequência é sinal precoce de piora e que não reconhecê-la pode levar a desfechos ruins.
- h2 · Há um achado de um lado do tórax que parece diferente. · Compare sempre pontos simétricos, lado a lado, em palpação, percussão e ausculta, e ouça o ciclo respiratório completo em cada ponto. · Descer um hemitórax inteiro e depois o outro, perdendo o contraste que torna o achado visível.
- h3 · Um único achado do exame parece 'fechar' um diagnóstico. · Descreva o achado (som, local, fase respiratória) e só depois o relacione ao que o conjunto do exame e da história sustenta. · Nomear a síndrome a partir de um som isolado: o mesmo som tem mais de uma causa.
Numa vinheta inventada, um adulto em repouso tem 26 respirações por minuto (valor inventado), fala frases curtas e usa a musculatura do pescoço para respirar. Como se obtém a frequência, como classificar esse valor e que sinais do padrão respiratório já aparecem?
Responder na AvaliaçãoA resposta fica na Avaliação, sem spoiler aqui.Fontes deste bloco (1)
- Ernstmeyer K, Christman E (eds.). Nursing Skills 2e. Open Resources for Nursing (Open RN) / WisTech Open; 2023. Chapter 10: Respiratory Assessment, 10.3.
“Obtain the respiratory rate over a full minute. The normal range for the respiratory rate of an adult is 12-20 breaths per minute.”
Raciocínio clínico: dois modos de decidir, vieses e a verificação da hipótese
O diagnóstico se faz por um modo intuitivo, rápido, e um analítico, deliberado, e o raciocínio ótimo parece ser uma mistura dos dois. Heurísticas funcionam bem na maior parte do tempo, mas são vulneráveis a erro; a fadiga predispõe ao modo intuitivo, e hipótese passada de plantão ou sugerida por outro é situação de risco; reduzir vieses passa por desacoplar do intuitivo e verificar a hipótese.
- h1 · Uma hipótese surgiu rápido e 'parece óbvia'. · Use o reconhecimento rápido como ponto de partida e faça uma passada analítica antes de fechar: o raciocínio ótimo parece ser uma mistura dos dois modos. · Aceitar a primeira hipótese sem verificação, ou o oposto, deliberar tudo do zero em situação que pede ação imediata.
- h2 · Há um dado do caso que não combina com a hipótese em mãos. · Pergunte se outros sistemas explicariam o quadro e se algum diagnóstico que não pode ser perdido já foi descartado. · Ignorar o sintoma discordante e ficar no sistema 'óbvio'.
- h3 · Você está cansado, interrompido ou sobrecarregado. · Trate interrupção, distração e fadiga como sinais de risco para viés e faça a verificação analítica antes de fechar. · Seguir decidindo no mesmo ritmo sob interrupção ou fadiga, sem verificação analítica.
Numa vinheta inventada, um médico vê um paciente e diz em segundos 'é o mesmo quadro de ontem'. Em outro caso, outro médico monta uma tabela de achados a favor e contra cada hipótese. Qual modo de decisão cada um usa e o que os distingue?
Responder na AvaliaçãoA resposta fica na Avaliação, sem spoiler aqui.Fontes deste bloco (1)
- Croskerry P, Singhal G, Mamede S. Cognitive debiasing 1: origins of bias and theory of debiasing. BMJ Qual Saf. 2013;22(Suppl 2):ii58-ii64.
“Clinical decisions about patient's diagnoses are made in one of two modes: either intuitive or analytical, also referred to, respectively as Type 1 and Type 2 processes.”
Registro clínico: prontuário e evolução (SOAP): o que as normas listam, o que o formato organiza e onde o texto se cala
A Resolução CFM 1638/2002 define o prontuário como documento único, legal, sigiloso e científico, e lista o que deve constar dele, inclusive a evolução diária com data e hora; o Código de Ética Médica exige data, hora, assinatura e registro no CRM. A Lei 13787/2018 fixa 20 anos de prazo mínimo para eliminar, e o SOAP é um método de organizar a nota, não uma exigência escrita nessas normas.
- h1 · Um colega diz que 'a lei exige nota em SOAP' ou, ao contrário, que 'se não está em SOAP, o prontuário não vale'. · Separe formato de conteúdo obrigatório. A Res. CFM 1.638/2002 lista os itens que devem constar do prontuário (anamnese, exame físico, exames complementares, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo, tratamento efetuado, evolução diária com data e hora) e o art. 87, § 1º do CEM exige data, hora, assinatura e número de registro do médico no CRM em cada avaliação. O SOAP é um método de organizar a nota descrito na literatura; as normas citadas aqui não o nomeiam. · Atribuir ao SOAP uma obrigatoriedade que o texto da norma não escreve, ou usar o formato como pretexto para omitir um item que a norma lista (data, hora, assinatura, procedimentos realizados).
- h2 · Uma nota de evolução mistura, na mesma frase, o que o paciente relatou, o que foi medido ou examinado, o que o médico conclui e o que fará. · Pergunte, linha a linha, a que pergunta ela responde: o que o paciente relata (S, subjetivo), o que se observou ou mediu (O, objetivo), o que o médico interpreta (A, avaliação) e o que será feito (P, plano). A literatura descreve essa sequência lógica do relato subjetivo ao achado objetivo, à avaliação e à formulação do plano; e, no registro orientado a problemas, cada problema leva o seu próprio SOAP. · Escrever uma 'avaliação' sem o achado objetivo que a sustenta, ou um plano sem o problema a que se refere; a letra no cabeçalho não substitui a separação do conteúdo.
- h3 · Alguém diz que, como a receita e o atestado agora são eletrônicos com assinatura digital, 'o prontuário eletrônico segue a mesma regra'. · Identifique o instrumento. A Res. CFM 2.299/2021 autoriza TDICs para a emissão de documentos médicos (prescrição, atestado, relatório, solicitação de exames, laudo, parecer técnico) e exige assinatura digital nessa emissão. A digitalização e o manuseio do prontuário são regidos pela Lei 13.787/2018 (e pela LGPD). O prontuário não consta da lista do art. 1º da 2.299. · Transportar para o prontuário uma exigência (assinatura ICP-Brasil, NGS2) escrita para a emissão de documentos, ou o inverso: a lista do art. 1º da 2.299 não inclui o prontuário.
Uma vinheta construída para treinar a leitura. Um residente diz: 'prontuário é a minha anotação, serve para eu me lembrar do paciente e não precisa ser entendida por mais ninguém'. Pela definição do art. 1º da Res. CFM 1.638/2002, que caráter o texto atribui ao prontuário, que função de comunicação e de continuidade ele escreve, e o que o art. 87, § 2º do CEM diz de quem o guarda?
Responder na AvaliaçãoA resposta fica na Avaliação, sem spoiler aqui.Fontes deste bloco (6)
- Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.638, de 10 de julho de 2002 (D.O.U. de 9/8/2002, Seção I, p. 184-5): define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.
“Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;”
- Brasil. Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica: Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018, modificada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018 e 2.226/2019. Brasília: CFM, 2019.
“O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro”
- Hidalgo Tapia EC, León Yosa J, Olalla García MH, Clavijo Morocho NJ, Sanmartín Calle YA. Effectiveness of Nursing Documentation Frameworks (SBAR, SOAP, and PIE) in Enhancing Clinical Handoffs and Patient Safety. Cureus. 2025;17:e89957.
“the SOAP framework is based more on the problem-oriented process, having the focus on the formalized logical sequence of subjective patient report to objective clinical finding, assessment, and formulation of the plans of care”
- Altman RL, Lin CT, Earnest M. Problem-oriented documentation: design and widespread adoption of a novel toolkit in a commercial electronic health record. JAMIA Open. 2023;6:ooad005.
“Dr. Weed’s concept involved the creation of a note within a note, documenting each problem with its own contained subjective, objective, and assessment and plan (SOAP) section.”
- Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.299, de 2021 (D.O.U. de 26/10/2021, Seção I, p. 106): regulamenta a emissão de documentos médicos eletrônicos.
“Autorizar a utilização de Tecnologias Digitais da Informação e Comunicação (TDICs) para a emissão dos seguintes documentos médicos: a) Prescrição; b) Atestado; c) Relatório; d) Solicitação de exames; e) Laudo; f) Parecer técnico.”
- Brasil. Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018: dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente.
“A digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente são regidas por esta Lei e pela Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018”
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- Caso clínicoAplique o conteúdo numa decisão de plantão.
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