Transplante: do HLA estranho à rejeição, e o que a diretriz manda fazer diante dela
Em 30 segundos
A diferença de HLA entre doador e receptor é o alvo da rejeição: linfócitos T do receptor reconhecem o HLA estranho e anticorpos contra o doador ativam o complemento no endotélio do enxerto, e a agressão repetida evolui para cicatriz.
Escopo e método deste resumo
A diferença de HLA entre doador e receptor é o alvo da rejeição: linfócitos T do receptor reconhecem o HLA estranho e anticorpos contra o doador ativam o complemento no endotélio do enxerto, e a agressão repetida evolui para cicatriz. A diretriz KDIGO 2009 organiza a indução, a biópsia e o tratamento da rejeição celular, da humoral e da subclínica; o consenso de Banff 2019 define os critérios da rejeição por anticorpo e da lesão crônica. A doença enxerto contra hospedeiro entra só como contraste de direção do ataque; doses, manutenção e infecções pós-transplante ficam fora.
Material educacional escrito com apoio de IA e conferido por revisão automatizada, sem revisão médica nomeada. Não substitui o livro-texto nem orientação clínica.
Este é um resumo curto
A unidade tem pouco texto explicativo porque ela trabalha com cartões e perguntas. O estudo completo, com as perguntas e a avaliação, está no app.
Essencial
- O HLA é uma molécula de enorme polimorfismo cuja função é apresentar peptídeos aos linfócitos T: o de classe I, presente em quase todas as células nucleadas, apresenta a linfócitos T CD8, e o de classe II, concentrado nas células apresentadoras de antígeno, a linfócitos T CD4. Um órgão de outra pessoa traz variantes de HLA que o receptor não possui
- Essa disparidade de HLA entre doador e receptor é lida pelo sistema imune do receptor como estranha, por reconhecimento direto, indireto ou semidireto, e dela podem sair a rejeição celular, a formação de anticorpos contra o doador e a lesão crônica do enxerto
- Quanto à intensidade do risco, o número de diferenças de HLA entre doador e receptor se associa à chance de rejeição aguda, embora os estudos não concordem sobre quantas nem de que tipo; as diferenças em HLA-DR e HLA-DQ se associam à formação de anticorpos contra o doador depois do transplante, à rejeição por anticorpo e à perda do enxerto a longo prazo
- Pelo ramo celular, os linfócitos do receptor que reconhecem o HLA do doador atacam o órgão; é a resposta de origem linfocitária, que pode ocorrer sozinha ou junto com a humoral
- Pelo ramo humoral, os anticorpos contra o doador se ligam ao endotélio do enxerto e disparam a via clássica do complemento, que lesa a integridade endotelial; os fragmentos C3a e C5a recrutam neutrófilos, macrófagos e células NK, e a inflamação se instala na microvasculatura do órgão
- Quando a agressão persiste, a lesão aguda evolui por um contínuo até a cicatriz e a fibrose do enxerto, uma das principais barreiras à sobrevida longa do órgão
Na clínica
- Receptor sem anticorpos prévios contra o HLA do doador (não sensibilizado) · A reperfusão do órgão não encontra anticorpos prontos; a rejeição, se vier, depende de uma resposta que ainda precisa ser montada, de linfócitos T ou de anticorpos formados depois do transplante. · Sem anticorpo pré-formado, o HLA do enxerto só é visto como estranho quando o sistema imune do receptor o reconhece e expande a resposta; o risco de rejeição por anticorpo é menor que o de quem já chega sensibilizado.
- Receptor sensibilizado, com anticorpos já presentes contra o HLA do doador (por exemplo, depois de transfusões) · O risco de rejeição por anticorpo e de perda do enxerto é bem maior, e no extremo a rejeição é imediata, a hiperaguda, a rejeição imediata por anticorpos preexistentes. Por isso se faz a prova cruzada antes do transplante: a versão por citotoxicidade dependente de complemento tem alta especificidade e sensibilidade limitada, e a norma brasileira exige prova cruzada negativa em caso de doação intervivos. · Os anticorpos já circulam e encontram o HLA do doador assim que o sangue chega ao órgão, de modo que o complemento é ativado sobre o endotélio sem o tempo que uma resposta nova levaria.
- Receptor que passa a formar anticorpos contra o doador só depois do transplante (anticorpos de novo) · A rejeição por anticorpo tende a surgir tardiamente e a evolução costuma ser pior que a de quem tinha anticorpos pré-formados. · A resposta se constrói ao longo do tempo diante do HLA do enxerto, em especial das diferenças em HLA-DR e HLA-DQ, e a lesão da microvasculatura se acumula até cicatrizar, sem o alarme de uma reação imediata.
- Receptor de células-tronco hematopoéticas, em que o enxerto é o próprio sistema imune do doador · A direção do ataque também pode se inverter: além do risco de falha do enxerto, surge o da doença enxerto contra hospedeiro, em que as células imunes do doador tratam o hospedeiro como estranho. · O enxerto transfere um sistema imune inteiro; a disparidade de HLA que, no órgão sólido, atrai o ataque do receptor contra o enxerto pode aqui também orientar o ataque do enxerto contra o receptor, com possível efeito enxerto contra leucemia.
Teste-se antes de seguir
Uma mulher de 41 anos, 18 dias depois de um transplante renal com doador falecido, em uso de tacrolimo, micofenolato e prednisona, apresenta creatinina que subiu de 1,4 para 2,6 mg/dL. Não há sinais de infecção urinária nem de obstrução, e o nível sérico do tacrolimo está na faixa-alvo. A biópsia do enxerto mostra glomerulite leve e capilarite peritubular moderada (g1, ptc2), sem tubulite, sem inflamação intersticial relevante e sem arterite; não há glomerulonefrite recorrente nem sinal de poliomavírus. A imunofluorescência mostra coloração linear difusa para C4d nos capilares peritubulares (C4d3). A pesquisa de anticorpos anti-HLA doador-específicos por ensaio de antígeno único, colhida três dias antes, foi negativa. Qual é a interpretação mais adequada desse conjunto?
A resposta fica na Avaliação, sem spoiler aqui.
Responder na AvaliaçãoFontes (4)
- Beyond histocompatibility: human leukocyte antigen as a cross-disciplinary platform for immune recognition and clinical decision-making. Front Immunol. 2026.
The clinical relevance of HLA reflects its extreme polymorphism, its expression on immune-relevant cellular targets, and its direct role in antigen-specific recognition.
- KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients. Am J Transplant. 2009;9(Suppl 3):S1-S155.
The number of HLA mismatches between the recipient and donor is associated with the risk of acute rejection, but few studies have agreed on the number or type of mismatches
- Update on diagnostic and therapeutic strategies for antibody-mediated rejection in kidney transplantation. World J Transplant. 2026;16(1).
Once bound, these antibodies activate the classical complement cascade, beginning with C1q binding and progressing to the formation of the membrane attack complex (C5b-9), which disrupts endothelial integrity
- Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.600, de 21 de outubro de 2009. Aprova o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes.
Em caso de doação intervivos, a prova cruzada com o doador deverá ser negativa.
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