Músculos supra e infra-hióideos: o assoalho da deglutição

O pescoço organiza parte de sua musculatura pela relação com o osso hioide: 'Muscles above the hyoid bone are termed "suprahyoid muscles," while those below are called "infrahyoid muscles."' O grupo supra-hióideo reúne quatro músculos - digástrico, milo-hióideo, gênio-hióideo e estilo-hióideo -, e 'Suprahyoid muscles facilitate chewing, swallowing, and phonation.' Junto dos infra-hióideos, eles estabilizam um osso que não se articula com nenhum outro: 'Along with the infrahyoid muscles, suprahyoid muscles stabilize the hyoid, which lacks articulation with other bones.'

O mecanismo comum ao grupo é elevar o hioide e o assoalho da boca quando a mandíbula está estabilizada: 'These muscles suspend the hyoid bone superiorly and contribute to its elevation, along with the floor of the mouth, during deglutition when the mandible remains stable.' O digástrico contribui como um dos três supra-hióideos que estabilizam o hioide durante a deglutição, protegendo a via aérea: 'The anterior belly of the digastric is 1 of 3 suprahyoid muscles stabilizing the hyoid during swallowing' - e, com os outros, 'The digastrics raise the tongue base and hyoid bone and depress the mandible for jaw opening, chewing, and speech.' O estilo-hióideo faz sua parte puxando o hioide para cima e para trás: 'Stylohyoid pulls the hyoid bone backward and upward, which elevates the tongue and elongates the floor of the mouth, aiding in deglutition.' E o milo-hióideo, especificamente, eleva o hioide e a cavidade oral: 'The mylohyoid mainly functions to elevate the hyoid bone, elevate the oral cavity, and depress the mandible.'

O grupo infra-hióideo, também chamado de grupo dos músculos abaixo do hioide, reúne quatro músculos pareados: 'The strap muscles, also known as the infrahyoid muscles, consist of four paired muscles' - o esterno-hióideo, o esterno-tireóideo, o tireo-hióideo e o omo-hióideo (esta unidade cobre os três primeiros, exceto o esterno-tireóideo). O papel do grupo é oposto ao dos supra-hióideos: 'Contraction of the suprahyoid muscles will elevate the hyoid bone while contraction of the infrahyoid muscles will depress the hyoid bone.'

Especificamente, 'The omohyoid, sternohyoid, and thyrohyoid act to depress the hyoid bone. The thyrohyoid elevates the larynx, whereas the sternothyroid depresses the larynx.' O esterno-hióideo, em particular, trabalha em conjunto com os outros infra-hióideos para deprimir o hioide: 'The primary function of the sternohyoid muscle is to work in sync with the other infrahyoid muscles to depress the hyoid bone.' O tireo-hióideo é o caso especial do grupo: quando ele contrai com o hioide fixo (em vez do inverso), o efeito é elevar a laringe, aproximando-a do hioide - e é essa aproximação que ajuda a iniciar a abertura do esfíncter esofágico superior no fim da fase faríngea da deglutição: 'contraction of the thyrohyoid to move the larynx and hyoid superiorly and anteriorly, thereby initiating the opening of the sphincter'

O digástrico tem dois ventres, anterior e posterior, ligados por um tendão intermédio: 'The digastrics are a pair of muscles so named as each has an anterior and a posterior belly' Os dois ventres vêm de arcos faríngeos diferentes, e por isso têm inervação diferente: 'The anterior digastric belly and mylohyoid nerve form from the 1st pharyngeal arch, also known as the mandibular arch. The posterior digastric belly and the facial nerve derive from the 2nd pharyngeal arch, also known as the hyoid arch.' - o nervo facial supre o ventre posterior, o nervo milo-hióideo (ramo do trigêmeo) supre o anterior: 'Despite forming a single muscle, the 2 bellies receive innervation from different nerves due to their distinct embryological origins. The facial nerve supplies the posterior belly, while the mylohyoid branch of the inferior alveolar nerve, a branch of the mandibular nerve, innervates the anterior belly.'

Na parotidectomia, o cirurgião usa exatamente o ventre posterior como referência para achar o nervo facial: 'The tail of the parotid is retracted superiorly, and the digastric muscle is identified. The muscle serves as a landmark for the facial nerve.' A referência óssea específica é a inserção do ventre posterior na ponta da mastoide: 'The posterior belly of the digastric inserts into the mastoid tip, so tissue superficial to this structure can be divided with relative impunity once the distal marginal mandibular branch has been located.'

O triângulo cervical anterior se subdivide em quatro sub-triângulos: 'The anterior triangle is further divided into 4 subtriangles. The submandibular and submental triangles form the superior divisions, whereas the muscular and carotid triangles constitute the inferior divisions of the anterior neck.' Dois deles, os mais superiores, são delimitados diretamente pelo digástrico: 'The submandibular triangle is delineated by the inferior border of the mandible and the anterior and posterior bellies of the digastric muscle. The submental triangle, located medial to the submandibular triangle, is bounded by the hyoid bone, the anterior belly of the digastric, and the midline of the neck.'

Detalhando o submandibular: 'The submandibular triangle is bounded anteriorly by the anterior belly of the digastric muscle and posteriorly by the posterior belly of the digastric muscle.' - com o milo-hióideo formando o assoalho: 'The triangle's floor is formed by the mylohyoid muscle.' O submentual, por sua vez: 'The submental triangle is the only unpaired triangle of the anterior triangle of the neck. It is limited by the body of the hyoid bone and the anterior bellies of the digastric muscle.' - e 'The anterior bellies of the digastric muscle, which attach to the digastric fossa, separate the submental from the submandibular triangle.' Os dois sub-triângulos mais inferiores, o muscular e o carotídeo, usam outros dois músculos do grupo hioideo como referência: 'The muscular triangle is outlined by the anterior border of the SCM, the superior belly of the omohyoid muscle, the midline of the neck, and the hyoid. The carotid triangle lies between the anterior border of the SCM, the superior belly of the omohyoid, and the posterior belly of the digastric, with the stylohyoid muscle running along its superior margin.'

Quando o hioide já está fixado pela ação dos infra-hióideos, o mesmo grupo supra-hióideo passa a produzir outro movimento: a depressão da mandíbula, abrindo bem a boca: 'When the infrahyoid muscles stabilize the hyoid bone, the suprahyoid muscles contribute to mandibular depression, facilitating a wide opening of the mouth.' É esse duplo repertório - elevar o hioide com a mandíbula fixa, ou abrir a mandíbula com o hioide fixo - que torna o grupo supra-hióideo indispensável tanto na deglutição quanto na mastigação e na fala.

O resultado clínico é um ciclo funcional: os supra-hióideos elevam o hioide e a laringe para proteger a via aérea durante a passagem do bolo alimentar, e os infra-hióideos - com o tireo-hióideo cumprindo essa dupla função de elevar a laringe OU deprimir o hioide - trazem a laringe de volta à posição de repouso depois. Um grupo não substitui o outro: a deglutição normal depende da sequência dos dois papéis, opostos mas complementares.

O motivo de usar justamente essa referência é de segurança: dissecar ACIMA do digástrico arrisca lesar o próprio nervo que ele ajuda a localizar, no ponto em que esse nervo sai do crânio: 'Dissection cephalad to the digastric muscle might injure the facial nerve as it exits the stylomastoid foramen between the mastoid and styloid processes.' É a mesma lógica, em espelho, do que a inervação do digástrico já ensina - o ventre posterior e o nervo facial nascem do mesmo arco faríngeo (o 2o), o que explica por que um serve de marco anatômico tão consistente para o outro.

Essa geografia importa para localizar uma massa cervical: o conteúdo do triângulo submandibular é principalmente a glândula submandibular: 'The majority of the space within the triangle is taken up by the submandibular gland that helps produce salivary fluid secreted into the oral cavity.' - enquanto o submentual abriga os linfonodos submentuais, relevantes como indicadores de metástase: 'The submental triangle harbors the submental lymph nodes that drain the mental region, the tip of the tongue, inferior lip, and incisor teeth.' Saber qual ventre do digástrico limita cada triângulo é o que permite ao examinador nomear, e não só apontar, onde uma massa está.