Núcleos da base e cápsula interna: o AVC hipertensivo do território lenticuloestriado

A fonte geral usa 'corpo estriado' na acepção MAIS AMPLA, reunindo caudado e núcleo lentiforme inteiro: 'the largest component of the basal ganglia is the corpus striatum which contains the caudate and lenticular nuclei (the putamen, globus pallidus externus, and internus).' (NOTA: outros textos usam 'corpo estriado'/'neoestriado' só para caudado+putame, sem o globo pálido - as duas convenções coexistem na literatura; esta unidade segue a definição da fonte citada.) O caudado é uma estrutura em C - 'the caudate nucleus is a C-shaped structure comprising a head, body, and tail located lateral to the lateral ventricles' -, e o núcleo lentiforme se divide em putame e globo pálido: 'the lenticular nuclei subdivide into the putamen and globus pallidus, which further divides into an external (GPe) and internal (GPi) segments.' O globo pálido, por sua vez, fica medial ao putame - 'it is a triangular mass of cells located medial to the putamen' -, com o núcleo lentiforme inteiro (putame + pálido) situado sob a ínsula: 'the globus pallidus and putamen collectively form the lentiform (lenticular) nucleus, which lies beneath the insula.'

Essa mesma geometria - caudado e tálamo mediais, putame e globo pálido laterais - é o que MOLDA a cápsula interna, que corre exatamente na fronteira entre os dois grupos: 'the lenticular (or “lens-shaped”) nuclei are bounded medially by the caudate and thalamus and laterally by the external capsule', e a própria cápsula interna descreve a mesma fronteira do lado de dentro: 'the lentiform nucleus forms the lateral bounds of the internal capsule, while the thalamus and caudate form the medial bounds.' O globo pálido reforça essa fronteira do seu lado: 'the globus pallidus lies at the medial aspect of the putamen, bordered further medially by the curve of the internal capsule (best appreciated in an axial section).' Não é coincidência de vizinhança: a cápsula interna 'as it traverses the basal ganglia structures, it divides the caudate nucleus and thalamus from the putamen and globus pallidus' - ela existe, em corte transversal, como um V cujo ápice aponta para dentro exatamente porque os núcleos que a envolvem já estão dispostos dessa forma: 'on transverse sections of the brain, the internal capsule is a V-shaped structure with the apex pointing medially.'

A cápsula interna se divide em perna anterior, joelho e perna posterior, cada uma delimitada e carregando feixes diferentes. A perna anterior fica entre a cabeça do caudado e o núcleo lentiforme - 'the internal capsule's anterior limb is bounded by the head of the caudate nucleus medially and the lentiform nucleus laterally' - e carrega fibras talâmicas anteriores e frontopontinas: 'the anterior limb contains fibers of the anterior thalamic radiation and frontopontine fibers.' O joelho fica no ápice do núcleo lentiforme - 'the location of the genu of the internal capsule is at the apex of the pallidal part of the lentiform nucleus' - e carrega o trato corticobulbar, que controla a face e o pescoço: 'tracts that course through the genu include superior thalamic radiation fibers and corticobulbar tract fibers'; 'the corticobulbar tract controls the muscles of the face and neck.' A perna posterior fica entre o tálamo e o núcleo lentiforme - 'the internal capsule's posterior limb is bounded by the thalamus medially and the lentiform nucleus laterally' - e é onde mora o trato corticospinal: 'the posterior limb contains fibers of the posterior thalamic radiation, corticospinal tract, corticorubral tract, and corticopontine tract', o 'primary motor pathway that innervates lower motor neurons.'

O mesmo trato corticospinal que sai espalhado por uma faixa larga do córtex motor e pré-motor converge e se compacta ao atravessar essa perna posterior estreita - a MESMA função, concentrada num corredor de poucos milímetros - antes de se afunilar de novo no tronco encefálico. E é justamente esse corredor estreito que artérias PERFURANTES pequenas irrigam, sem rede colateral nenhuma para compensar se uma delas falhar: 'absence of significant collateral circulation renders this vascular territory highly vulnerable to lacunar infarction', e essas mesmas artérias 'lack a significant collateral blood supply and are classified as end arteries, rendering them highly vulnerable to hypoxic injury.' Por isso uma oclusão de um único vaso milimétrico ali interrompe uma fração desproporcionalmente grande da via motora descendente, comparado a uma lesão do mesmo tamanho no córtex, onde as mesmas fibras ainda estão espalhadas.

A irrigação dos núcleos da base e da cápsula interna vem de um punhado de pequenas artérias perfurantes, as lenticuloestriadas, ramos da cerebral média: 'blood supply to the basal ganglia is primarily supplied by the lenticulostriate arteries, which are branches of the middle cerebral artery.' São poucas e pequenas - 'between 6 and 12 small-diameter LSAs arise from the M1 segment, supplying the internal capsule and basal ganglia' -, mas sustentam sozinhas a perfusão do trato corticospinal e extrapiramidal que atravessa esse território: 'despite their small caliber, these arteries play a critical role in sustaining motor function through perfusion of corticospinal and extrapyramidal fiber tracts.' O putame recebe essa mesma irrigação: 'the putamen receives its vascular supply from the perforating branches of the anterior cerebral artery (ACA) and middle cerebral artery (MCA), also known as the lenticulostriate arteries.'

Por serem artérias TERMINAIS, sem colateral que compense uma falha, a hipertensão crônica as lesiona de dois jeitos opostos, dependendo de qual mecanismo predomina no vaso afetado. Primeiro, lipo-hialinose: 'note that the lenticulostriate arteries are prone to hemorrhage in patients with uncontrolled hypertension', e, mais detalhadamente, 'striate arteries are particularly susceptible to hypertension-induced injury, leading to segmental lipohyalinosis of the penetrating vessels', processo que 'triggers inflammation and fibrinoid necrosis, resulting in progressive stenosis of the striate arteries' - isso ESTREITA o vaso e causa infarto isquêmico lacunar: 'on the contrary, lipohyalinosis and micro-atheroma formation result in infarction.' Segundo, o mesmo processo de necrose fibrinoide também ENFRAQUECE a parede em vasos com padrão em saca-rolha e forma aneurismas de Charcot-Bouchard, que rompem em vez de estreitar: 'the corkscrew pattern of lenticulostriate vessels (increases intraluminal pressure), as well as the formation of Charcot-Bouchard aneurysm secondary to fibrinoid necrosis, predisposes to its rupture', e de forma mais geral 'affected vessels are also structurally weakened and prone to rupture, leading to intracerebral hemorrhage.' Mesma população de artérias pequenas, dois desfechos opostos - oclusão ou ruptura -, dependendo de qual delas falha e como.

Por essa mesma proximidade, uma hemorragia que começa no putame - 'the putamen, a common structure affected by hypertensive cerebral hemorrhage, exhibits a wide range of presentations depending on the magnitude of the initial blood extravasation' - com frequência comprime a cápsula interna logo ao lado e produz hemiparesia por compressão, não por lesão direta do trato motor: 'the other indication of removal of hematoma includes the presence of hemiparesis owing to the compression of the internal capsule from the hematoma that can be confirmed by the application of the MR tractography study.'

Uma lesão lacunar na perna posterior produz o AVC motor puro, o mais comum dos lacunares: 'pure motor stroke is the most common lacunar syndrome, comprising 1/3 to 1/2 of all presentations. Infarction typically involves the posterior limb of the internal capsule, corona radiata, or basilar pons', com 'a characteristic presentation of contralateral hemiparesis that affects the face, arm, and leg in equal parts.' Já uma lesão na perna anterior ou no joelho poupa o trato corticospinal principal e produz outro quadro: 'clumsy-hand dysarthria presents with difficulty articulating speech and weakness in the hands and results from damage to the anterior limb of the internal capsule or genu.'

Quando o vaso rompe em vez de ocluir, o resultado é a hemorragia hipertensiva mais comum do encéfalo, no próprio putame: 'the putamen is considered to be the most common site of intracerebral hemorrhage secondary to systemic hypertension.' Quando ocorre lipo-hialinose sem ruptura, o mesmo território - 'lacunar strokes primarily affect the deep structures of the brain, such as the putamen, caudate nucleus, thalamus, and internal capsule' - produz, em vez de hemorragia, quadros isquêmicos lacunares (AVC motor puro se a perna posterior é atingida; disartria com mão desajeitada se a lesão for na perna anterior ou no joelho).