Quadril e fêmur: geometria de fratura, luxação e vascularização

O fêmur proximal tem uma geometria de alavanca: 'At the proximal end, the pyramid-shaped neck attaches the spherical head at the apex and the cylindrical shaft at the base.' formando, entre colo e diáfise, um ângulo de cerca de 128° no adulto médio: 'The angle between the neck and shaft, also known as the inclination angle, is about 128 degrees in the average adult.' É por esse colo estreito que corre o suprimento sanguíneo da cabeça do fêmur: 'The blood supply of the femoral head is an essential consideration in displaced fractures, as it runs along the femoral neck.' A fonte de fratura de colo nomeia a artéria responsável: 'The chief source of vascular supply to the femoral head is the medial femoral circumflex artery, which runs under the quadratus femoris.' e a fonte de necrose avascular descreve essa mesma artéria, junto da lateral, formando um anel ao redor do colo: 'The medial and lateral circumflex femoral arteries anastomose to form a ring around the neck of the femur, from which many small arteries branch off to perfuse the femoral head.'

Esse anel arterial é irrigação praticamente TERMINAL: as duas anastomoses que existem como colateral - a cruzada e a trocantérica - são, na própria fonte, limitadas: 'Two important anastomoses provide collateral blood flow (though limited) to support the femoral head.' É por isso que uma fratura justamente no colo - e não na diáfise, irrigada por múltiplos ramos perfurantes ao longo de todo o osso - ameaça esse suprimento: 'Displaced fractures of the femoral neck put the blood supply at risk, usually tearing the ascending cervical branches that stem off the arterial ring supply formed by the circumflex arteries.' O grau de deslocamento, medido pela classificação de Garden, estima quanto desse anel foi rompido: num extremo, 'Type I: Incomplete fracture, valgus impacted, nondisplaced'; no outro, 'Type IV: Complete fracture, fully displaced' - e por isso, na prática, 'For treatment, it is often simplified as nondisplaced (types 1 and 2) versus displaced (types 3 and 4).' já que 'The Garden classification is the most commonly used system to communicate the type of fracture.'

A luxação posterior de quadril nasce de um trauma que sobrepuja as estruturas que mantêm a cabeça do fêmur encaixada no acetábulo: 'A hip dislocation occurs when the internal forces of the hip (labrum, capsule, ligamentum teres, muscles, bones, and mechanical anatomy) are overpowered by the transmission of a large amount of energy through the joint.' O mecanismo clássico é o trauma automobilístico: 'a common mechanism occurs during motor vehicle collisions when a person's flexed knee strikes the dashboard of the car, creating an axial load transferring a large amount of force through the hip joint' Na grande maioria dos casos, a luxação vem acompanhada de uma fratura associada: 'in the vast majority of presentations, there will be an associated posterior wall (acetabular) fracture and/or femoral head fracture.'

A mesma artéria circunflexa femoral medial que forma o anel ao redor do colo do fêmur - a fonte principal de suprimento da cabeça femoral no adulto - passa junto da cápsula posterior e dos rotadores curtos - exatamente a região que a luxação posterior estica e comprime. Por isso o relógio da luxação corre pelo MESMO motivo vascular da fratura do colo: 'the longer the hip is dislocated, the higher the risk of complications, specifically avascular necrosis in the native hip' A recomendação de tempo reflete isso: 'Most authors recommend a reduction time of fewer than 6 hours, while there is some evidence that fewer than 12 hours may be a critical time', e a fonte de anatomia do quadril converge no mesmo número: 'In the acute setting, emergent closed reduction is recommended within six hours of the injury.'

O acetábulo não é uma peça separada no esqueleto adulto: 'The articular facet for the head of the femur, the acetabulum, is a hemispherical concavity lined by hyaline cartilage.' e 'This structure is formed by contributions from the pubis, ilium, and ischium.'

Essa fusão em uma peça só é o motivo pelo qual a malha 3D desta unidade não isola o acetábulo: FMA16587 e FMA16586 são, cada um, o osso do quadril INTEIRO, com o acetábulo já embutido dentro dele - a mesma disciplina de limitação de dado que o colo do fêmur tem dentro da malha do fêmur, que também é uma peça única sem cabeça/colo/diáfise separados. Numa luxação posterior de quadril, é comum haver uma fratura associada justamente na parede posterior desse acetábulo: 'in the vast majority of presentations, there will be an associated posterior wall (acetabular) fracture and/or femoral head fracture.' e a posição do quadril no momento do impacto decide qual parte dele quebra: 'The positioning of the hip often determines the associated acetabular injury.'

O osso do quadril de cada lado se une ao sacro e ao osso do quadril oposto para fechar um anel: 'Together, this structure forms a basin-shaped ring called the bony pelvis or pelvic girdle that connects the axial and the appendicular skeleton.' A mesma estrutura aparece descrita, de outra fonte, como 'These structures form an anatomic ring with the sacrum.' O elo posterior desse anel - o complexo sacroilíaco - é o mais importante para a estabilidade: 'The posterior sacroiliac complex is the most posterior ligament in the pelvic ring and the most essential structure for pelvic ring stability.'

É atrás desse mesmo complexo sacroilíaco posterior que corre o plexo venoso responsável pela maior parte do sangramento num trauma pélvico: 'The posterior pelvis' venous plexus accounts for most hemorrhage associated with pelvic ring injuries.' Como esse plexo é retroperitoneal, o sangramento se acumula sem ferida externa que o denuncie: 'Pelvic fractures are potentially life-threatening, as more than 2 liters of blood can exsanguinate into the pelvic cavity without any evidence of external bleeding' A classificação de Young-Burgess organiza esse risco pela direção da força aplicada: 'The Young-Burgess classification distinguishes various pelvic ring injuries based on the applied force's direction.', e 'Orthopedic trauma surgeons frequently use this system for evaluating pelvic ring injuries and determining initial interventions.' Os três mecanismos descritos são: 'The 3 injury mechanisms described by the Young-Burgess classification are anterior-to-posterior compression (APC), lateral compression, and vertical shear injuries'

A consequência de uma irrigação terminal interrompida é previsível: 'If restoration of blood supply does not occur promptly, this will lead to the progressive death of osteocytes followed by the collapse of the articular surface, and eventually by degenerative arthritis.' Na fratura do colo isso aparece como 'This may compromise fracture healing, inevitably leading to non-union or osteonecrosis.' e, mesmo depois de uma fixação cirúrgica bem-sucedida, 'In patients treated via open reduction internal fixation, avascular necrosis is the most common complication.' O próprio capítulo de necrose avascular nomeia a fratura de colo como uma das causas traumáticas mais comuns: 'One of the most common traumatic causes is femoral neck fracture or dislocation of the femoral head from acetabulum.'

O risco vascular soma-se a um risco neurológico que também é vizinhança anatômica, não coincidência: 'Approximately 10% of cases may have concurrent damage to the sciatic nerve.' - detalhado como 'the reported incidence of sciatic nerve injury is approximately 10% in adults and 5% in children' A necrose avascular e a lesão do nervo isquiático integram a própria lista de complicações da luxação: 'Avascular necrosis of the femoral head.' e 'Sciatic nerve injury.' O capítulo de necrose avascular quantifica esse risco: 'Osteonecrosis is the result in 15% to 50% of fractures of the neck of the femur and 10% to 25% of hip dislocations.'

Fragmentos ósseos dessa fratura acetabular, presos dentro da articulação, são o que decide entre tratamento fechado e aberto: 'Irreducible dislocations, those with evidence of incarcerated fragments, and delayed presentations are treated via operative open reduction urgently.' e, quando há fratura acetabular ou do próprio fêmur associada à luxação: 'Open reduction with internal fixation is the recommendation for complex dislocations with evidence of acetabular or femoral fractures.'

O padrão mais grave é justamente o que rompe o mesmo complexo sacroilíaco posterior citado acima: 'APC III injuries include all the features of the APC II injuries but with disruption of the posterior part of the sacroiliac joint, and therefore equate to a complete hemipelvis separation.' - 'They are unstable rotationally and vertically.' E é esse tipo de ruptura, junto de dois outros padrões de igual gravidade, que concentra o pior desfecho hemodinâmico: 'The Young-Burgess classification is also useful for predicting transfusion requirements, which have been found to be increased in APC III, LC II, and LC III fractures compared to the other groups.'