Hemostasia e fisiologia normal do sangue

1. A lesão da parede do vaso provoca o espasmo vascular, a contração intensa da musculatura lisa da parede, desencadeado por endotelinas liberadas pelas células que revestem o vaso e por receptores de dor.
2. As plaquetas encontram o colágeno exposto, aderem a ele e ao revestimento endotelial e se ativam; o fator de von Willebrand ajuda a estabilizar o tampão plaquetário em crescimento.
3. As plaquetas liberam o conteúdo de seus grânulos, entre eles o ADP, que recruta mais plaquetas e amplia o tampão, que sela temporariamente a abertura pequena.
4. A coagulação, em cascata, produz uma malha de fibrina (derivada do fibrinogênio) que prende plaquetas e células do sangue e dá ao coágulo reparo mais robusto e durável.
5. Com a cicatrização do vaso, o coágulo precisa ser removido: o plasminogênio inativo vira plasmina, que degrada a fibrina aos poucos e restabelece o fluxo normal.

1. Iniciação: o sangue que extravasa se expõe ao fator tecidual (TF) das células do subendotélio, e o FVIIa circulante se liga ao TF e ativa o FIX e o FX.
2. O FXa, sozinho, sem o cofator FVa, produz apenas traços de trombina a partir da protrombina.
3. Amplificação: esses traços de trombina ativam o FV e o FVIII, ativam o FXI (que ativa o FIX) e ativam as plaquetas pelos receptores PAR-1 e PAR-4.
4. Propagação: o complexo tenase (FIXa-FVIIIa) converte FX em FXa, e o complexo protrombinase (FXa-FVa) gera a explosão de trombina; ambos se montam, com Ca2+, sobre fosfolípides aniônicos expostos nas plaquetas ativadas.
5. A trombina cliva o fibrinogênio em fibrina, que estabiliza o trombo; o fator XIII estabiliza o coágulo de fibrina.

1. Com hipoxemia, sai menos O2 dos vasos que irrigam o rim, e o líquido intersticial renal, onde a concentração de O2 é de fato monitorada, fica hipóxico.
2. Os fibroblastos intersticiais do rim secretam eritropoetina (EPO).
3. A EPO estimula a produção de eritrócitos na medula vermelha, e o ferro armazenado é liberado, ligado à transferrina, e levado aos precursores eritroides.
4. Mais eritrócitos, com a hemoglobina que transporta quatro moléculas de O2 cada uma, restauram a oxigenação.
5. Com a saturação de O2 em alta, a secreção de EPO cai: uma alça clássica de retroalimentação negativa.

Carboxilase dependente de vitamina K (carboxilação de glutamato em Gla)

Lúmen do retículo endoplasmático, nos fatores da coagulação sobretudo no fígado

Na fase de propagação, o complexo tenase (FIXa-FVIIIa) converte o FX em FXa, e o FXa com o FVa forma a protrombinase, que gera a explosão de trombina.

O tenase depende de duas proteínas: o FVIII e o FIX. Sem FVIII (hemofilia A) ou sem FIX (hemofilia B) não há tenase funcional, a etapa que leva à explosão de trombina fica comprometida e o coágulo de fibrina não se forma na quantidade necessária.

Na cascata clássica, a via intrínseca é a de ativação por contato: o fator XII é ativado, com mais frequência, ao tocar materiais estranhos, como o vidro de um tubo de coleta de sangue.

Tradicionalmente se supunha que essa ativação por contato iniciava a coagulação; descreve-se hoje a iniciação pelo complexo FVIIa-fator tecidual, e se assumiu que a via intrínseca é muito menos importante para a hemostasia em condições fisiológicas normais do que a extrínseca. A etapa de contato (FXII) é dispensável in vivo, ao contrário de FVIII, FIX e FXI, cujas deficiências causam sangramento (hemofilias A, B e C).

Os fibroblastos intersticiais do rim secretam a EPO, o sinal que aumenta a produção de eritrócitos e restaura os níveis de oxigênio.

Como o rim é o sítio que mede a oxigenação e secreta a EPO, doenças renais crônicas podem se associar à produção reduzida de EPO, e a medula deixa de receber o sinal que eleva a produção de eritrócitos diante da hipóxia.

Na hemofilia A, a mais comum, o paciente não sintetiza quantidade suficiente de fator VIII; na hemofilia B há deficiência do fator IX. Esses pacientes sangram mesmo por ferimentos pequenos, internos e externos, com sangramento para espaços articulares após o exercício e para a urina e as fezes.

A deficiência de FXII não se associa a sangramento.

A doença renal crônica está entre os processos que levam à anemia. A anemia reduz a oferta de oxigênio aos tecidos e produz fadiga, letargia e aumento do risco de infecção, e deixa o paciente com falta de ar.