Nível de consciência e coma: de onde vem a perda da consciência e como o exame separa lesão de tronco, atividade medular e confundidores

1. As causas de coma de etiologia indeterminada dividem-se, em linhas gerais, em doenças intracranianas que afetam de forma focal o sistema ativador reticular ascendente e doenças principalmente extracranianas que afetam as estruturas encefálicas de forma difusa.
2. Um terceiro grupo reúne doenças cerebrais primárias sem lesão focal aguda, como as síndromes epilépticas, e os simuladores de coma: distúrbios psiquiátricos (mutismo acinético, estado dissociativo) e paralisia neuromuscular de doenças neurodegenerativas.
3. Essas categorias não se excluem: o mesmo paciente pode ter mais de uma patologia que, sozinha, explicaria o coma, como uma intoxicação com uma hemorragia intracraniana, ou um infarto cerebral com hipoglicemia.
4. Por isso a investigação corre o risco de ser encerrada cedo demais, assim que a primeira patologia explicativa aparece, e os autores defendem uma rotina padronizada disparada pelo sintoma coma, e não por um diagnóstico suspeito, e completada mesmo quando a explicação inicial parece evidente.

A abertura ocular, primeiro componente da Escala de Coma de Glasgow, sonda principalmente o sistema ativador reticular ascendente, no tronco encefálico, que sustenta o estado de alerta e a vigília. A resposta verbal depende de várias regiões do encéfalo, incluindo as áreas de Broca e de Wernicke, e de sua conexão com o tronco. A resposta motora avalia a integridade das vias motoras centrais e periféricas.

Como cada componente depende de estruturas diferentes, o padrão entre eles localiza o déficit: abrir os olhos espontaneamente sugere sistema ativador e hemisférios íntegros, enquanto precisar de estímulo para abri-los, ou não abri-los, sinaliza comprometimento de tronco ou do córtex em graus variados.

O limite da escala é de construção: as três subescalas são somadas como se tivessem o mesmo peso, e a mesma pontuação total pode vir de combinações diferentes, com perda de informação; a escala também não incorpora os reflexos de tronco encefálico, e a sedação e a intubação limitam sua aplicação.