Sistema nervoso: do exame básico às grandes síndromes

1. A luz atinge a retina e células ganglionares fotossensíveis mandam o sinal pelo nervo óptico.
2. O sinal chega ao núcleo pré-tectal, na parte superior do mesencéfalo.
3. Do núcleo pré-tectal, neurônios projetam para os núcleos de Edinger–Westphal do complexo oculomotor, nos dois lados do mesencéfalo.
4. Cada núcleo de Edinger–Westphal origina fibras parassimpáticas pré-ganglionares que seguem pelo nervo oculomotor até o gânglio ciliar, na órbita.
5. Do gânglio ciliar, fibras pós-ganglionares chegam à íris e liberam acetilcolina nas fibras circulares, que estreitam a pupila e reduzem a luz que alcança a retina.

O que é. O reflexo de estiramento é um arco curto: o fuso muscular manda o sinal pela raiz dorsal e a fibra faz sinapse direta no neurônio motor do corno ventral, que contrai o músculo. Esse mesmo neurônio do corno ventral é a segunda célula da via voluntária que desce do córtex motor pelo trato corticoespinal.

Por que importa. Como os dois sistemas convergem no mesmo neurônio motor do corno ventral (o neurônio motor inferior), o comando de um músculo pode ser lesado de duas maneiras diferentes: na célula final, que é compartilhada pelo arco e pela via voluntária, ou na célula que desce do córtex (neurônio motor superior), que deixa o arco intacto mas retira dele a modulação que vem de cima. Por isso o exame pergunta, em cada músculo, se o arco ainda responde e o que a modulação descendente faz com a resposta.

1. As causas de coma de etiologia indeterminada dividem-se, em linhas gerais, em doenças intracranianas que afetam de forma focal o sistema ativador reticular ascendente e doenças principalmente extracranianas que afetam as estruturas encefálicas de forma difusa.
2. Um terceiro grupo reúne doenças cerebrais primárias sem lesão focal aguda, como as síndromes epilépticas, e os simuladores de coma: distúrbios psiquiátricos (mutismo acinético, estado dissociativo) e paralisia neuromuscular de doenças neurodegenerativas.
3. Essas categorias não se excluem: o mesmo paciente pode ter mais de uma patologia que, sozinha, explicaria o coma, como uma intoxicação com uma hemorragia intracraniana, ou um infarto cerebral com hipoglicemia.
4. Por isso a investigação corre o risco de ser encerrada cedo demais, assim que a primeira patologia explicativa aparece, e os autores defendem uma rotina padronizada disparada pelo sintoma coma, e não por um diagnóstico suspeito, e completada mesmo quando a explicação inicial parece evidente.

O que é. A abertura ocular, primeiro componente da Escala de Coma de Glasgow, sonda principalmente o sistema ativador reticular ascendente, no tronco encefálico, que sustenta o estado de alerta e a vigília. A resposta verbal depende de várias regiões do encéfalo, incluindo as áreas de Broca e de Wernicke, e de sua conexão com o tronco. A resposta motora avalia a integridade das vias motoras centrais e periféricas.

Por que importa. Como cada componente depende de estruturas diferentes, o padrão entre eles localiza o déficit: abrir os olhos espontaneamente sugere sistema ativador e hemisférios íntegros, enquanto precisar de estímulo para abri-los, ou não abri-los, sinaliza comprometimento de tronco ou do córtex em graus variados.

1. O AVC isquêmico nasce da interrupção do fluxo sanguíneo cerebral, por trombose ou embolia. A origem pode ser embolia do coração, embolia de uma artéria para outra ou doença de pequenos vasos no próprio local.
2. Sem fluxo, o tecido fica sem oxigênio e sem glicose: a síntese de ATP falha, e a homeostase iônica e o equilíbrio acidobásico se desorganizam.
3. O desequilíbrio de sódio, potássio e cálcio despolariza as células e faz com que elas liberem glutamato.
4. O glutamato em excesso ativa os receptores NMDA, o que induz toxicidade e morte celular: é a excitotoxicidade.
5. Essas disfunções produzem edema cerebral, neuroinflamação e morte de células neurais, a base do déficit neurológico.
6. O dano não é uniforme. No núcleo isquêmico, a falta de oxigênio e de glicose costuma levar à necrose irreversível. Na penumbra, o dano é menor e os processos de morte celular (apoptose, autofagia) são reversíveis: é tecido ainda viável.

1. As duas causas primárias da hemorragia intracerebral espontânea são a hipertensão crônica e a angiopatia amiloide cerebral.
2. Na hipertensão, a pressão alta remodela as arteríolas (lipo-hialinose e dissecções arteriolares do tipo Charcot-Bouchard); elas se rompem e o sangue extravasa sob pressão para o parênquima profundo.
3. Por isso os sangramentos hipertensivos ocorrem em áreas profundas, irrigadas por vasos pequenos: putâmen, caudado, tálamo, tronco encefálico e núcleos cerebelares profundos.
4. Na angiopatia amiloide, o amiloide se acumula na parede arterial e há perda de células musculares lisas, o que aumenta o risco de hemorragia lobar, e não profunda.
5. Depois do sangramento, a lesão secundária evolui por dias a semanas, por inflamação, toxicidade do sangue e do ferro e estresse oxidativo.
6. O edema ao redor do hematoma tem duas fases: nas primeiras 24 a 72 horas, vem da passagem de proteínas séricas para o parênquima (edema vasogênico); nos 7 a 14 dias seguintes, continua com a trombina, a inflamação e a lesão pelo ferro.

1. Cérebro com equilíbrio normal entre excitação e inibição
2. Alteração em algum nível: gene, canal iônico, receptor, circuito, ou lesão cerebral adquirida
3. Equilíbrio distorcido: a excitação passa a pesar mais que a inibição
4. Redes de neurônios mais excitáveis do que o normal
5. Tecido que gera atividade elétrica anormal com mais facilidade

1. O parênquima cerebral é em grande parte insensível: a dor de cabeça nasce de fibras nociceptivas do gânglio trigeminal que inervam os vasos piais, aracnoides e durais, entre eles o seio sagital superior e a artéria meníngea média.
2. Quando essas fibras são ativadas, seus terminais liberam neuropeptídeos vasoativos, como CGRP e PACAP, que se pensa dilatarem os vasos durais e piais.
3. O sinal nociceptivo chega ao complexo trigeminocervical, de onde neurônios de segunda ordem sobem pelo trato quintotalâmico até o tálamo, que projeta para o córtex.
4. Se a ativação persiste, os neurônios trigeminovasculares se sensibilizam, na periferia e no sistema nervoso central, e acredita-se que isso contribua para a duração da crise.
5. Na enxaqueca com aura, uma onda transitória de despolarização do córtex, a depressão alastrante cortical, é o mecanismo provável da aura e pode ativar o núcleo trigeminal caudal.

1. A meningite bacteriana aguda não fica restrita às meninges: cerca de metade dos adultos desenvolve complicações neurológicas e/ou sistêmicas, de gravidade variável, na fase aguda.
2. Dentro do crânio, a doença pode produzir edema cerebral, hidrocefalia e complicações cerebrovasculares: vasculite, vasoespasmo, perda da autorregulação cerebral e trombose de seios e de veias corticais.
3. Por isso a imagem inicial procura hidrocefalia, edema generalizado, isquemia e trombose, e a piora clínica durante o antibiótico, ou sinais que a tomografia não explica, levam a sugerir ressonância.
4. Fora do sistema nervoso, a doença se manifesta como choque séptico e coagulação intravascular disseminada, entre outras complicações sistêmicas.
5. Pela frequência dessas complicações, sugere-se tratar o paciente em terapia intensiva na fase inicial da doença.
6. Entre os sobreviventes as sequelas de longo prazo são comuns, em particular perda auditiva e déficit cognitivo, e convém procurá-las ativamente.

1. A maioria das encefalites virais ocorre depois da disseminação do vírus pelo sangue até o sistema nervoso central.
2. Herpesvírus e o vírus da raiva podem chegar ao sistema nervoso por via nervosa, sem depender da disseminação pelo sangue.
3. Na encefalite por herpes simples a ressonância pode mostrar hiperintensidade nos lobos temporais, no giro do cíngulo e nos córtices orbitofrontal e insular, regiões que ajudam a levantar a suspeita.
4. O líquor da encefalite por herpes simples pode ser hemorrágico em parte dos pacientes.
5. A encefalite viral é a causa mais comum de encefalite e responde por alta morbidade e sequelas neurológicas permanentes.

1. As lesões do nervo periférico se organizam em dois padrões básicos pela patologia: a axonopatia, que inclui a degeneração axonal walleriana, a atrofia e a distrofia axonal, e a mielinopatia, que consiste sobretudo em desmielinização segmentar primária e disomielinização.
2. Os dois padrões costumam coexistir, simultânea ou sequencialmente: uma atrofia axonal pode resultar em desmielinização secundária.
3. Segundo a revisão narrativa, o esmagamento e a secção do axônio são os mecanismos de lesão nervosa mais comuns e mais estudados que levam à degeneração axonal; mecanismos adicionais incluem toxinas, inclusive fármacos, e lesões vasculares com dano isquêmico, como a vasculite.
4. Nos axônios mais longos a porção distal pode ser preferencialmente afetada, fenômeno observado em numerosas neuropatias crônicas experimentais e humanas (a revisão não separa aqui o que vem de modelo animal e o que vem de humanos): a degeneração parece avançar do segmento distal em direção ao corpo celular, a "dying-back", citada na neuropatia diabética, em neuropatias tóxicas (quimioterapia, álcool, isoniazida) e em neuropatias virais (HIV, hepatite C).
5. Essa observação leva ao conceito de que o axônio distal corre o maior risco de degeneração por sua distância da fonte sintética do neurônio.

1. O dano seletivo à célula de Schwann ou à própria mielina leva à degeneração da bainha e à desmielinização segmentar, caracterizada pela perda de um ou mais internódios com preservação relativa da integridade do axônio.
2. Segundo a revisão narrativa, a remielinização de um internódio pode ocorrer depois da proliferação das células de Schwann e forma, em geral, vários internódios curtos intercalados no lugar do original.
3. Se ciclos de desmielinização ocorrem antes de as células de Schwann redundantes serem eliminadas, instala-se um processo cíclico de desmielinização e remielinização que forma os bulbos de cebola hipertróficos.
4. A desmielinização secundária difere da segmentar: em vez de focos distribuídos ao acaso ao longo de cada axônio, agrupa-se em axônios selecionados, distalmente a alterações degenerativas da axonopatia, e é típica da neuropatia urêmica, podendo ocorrer também em outras, como a diabética.
5. A análise de fibras dissociadas (teased fibers) é útil para detectar um componente desmielinizante, porque permite identificar a desmielinização segmentar.

1. O alargamento dos nós de Ranvier pode ocorrer sem outros sinais de desmielinização segmentar, em paranodopatias autoimunes e na neuropatia axonal motora aguda (AMAN), e por isso não deve ser tomado como evidência exclusiva de desmielinização segmentar.
2. A AMAN, subtipo de Guillain-Barré associado a anticorpos IgG anti-GM1, tem bloqueios e lentificação da condução que a princípio imitam desmielinização, mas regridem sem dispersão temporal: é a falha de condução reversível, de resolução rápida e sem os componentes lentos típicos da remielinização.
3. Nesses pacientes há desprendimento paranodal, alargamento nodal e degeneração axonal, o que sustenta um continuum da disfunção axonal reversível à degeneração axonal irreversível.
4. No sentido oposto, na doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 1A, tradicionalmente classificada como desmielinizante, a revisão a considera uma disomielinização: a velocidade de condução é reduzida de modo uniforme em todos os nervos desde a infância.
5. Nela, ao contrário da velocidade, a amplitude do potencial de ação muscular composto, que reflete degeneração axonal, correlaciona-se com a gravidade da doença.