Farmacologia do sistema nervoso autônomo

Anticolinesterásico não é agonista colinérgico, e essa é a frase que decide todo o resto: o alvo da classe é a ENZIMA, não o receptor. O que ele inibe é a acetilcolinesterase, a enzima que hidrolisa a acetilcolina na fenda e encerra a transmissão. Com a enzima inibida, a acetilcolina que o neurônio já havia liberado permanece em maior quantidade e por mais tempo — e o efeito aparece em toda sinapse colinérgica que estivesse funcionando: as muscarínicas do parassimpático, nas glândulas, nos brônquios, no intestino e no nó sinusal, e as nicotínicas dos gânglios autonômicos e da placa motora. Daí a consequência a levar embora: a ação é INDIRETA e depende de haver liberação, e a seletividade de um anticolinesterásico é de tecido e de acesso, não de subtipo de receptor.

Imagine uma pia funda cuja torneira só abre em jorros muito curtos e cujo ralo é tão largo que escoa cada jorro quase no instante em que ele cai: por mais que a torneira trabalhe, a pia vive praticamente vazia, e é esse vazio que é a condição normal. O anticolinesterásico não mexe na torneira. Ele tampa o ralo — o nível sobe sozinho, sem que uma gota a mais tenha sido aberta —, e como o encanamento é o mesmo da casa inteira, sobe em todas as pias em que alguma torneira estivesse pingando: a do banheiro, a da cozinha, a do tanque.

A analogia quebra em três lugares, e os três são clínicos. PRIMEIRO, ela sugere que tampar é sempre destampar depois: com organofosforado não é. A ligação vira uma enzima fosforilada cuja reação inversa leva dias, e nesse intervalo aquela molécula de enzima simplesmente não hidrolisa mais nada. A saída não é puxar a tampa: é reativador de oxima — e ele tem JANELA, porque o complexo envelhecido não volta a ser reativado por oxima nenhuma, e é justamente por isso que a oxima é droga de administrar depressa. Sintomático e causal não são o ruim e o bom da história: são os dois braços do mesmo tratamento, e o sintomático (atropina, diazepam) é o que segura o paciente enquanto a enzima não volta. SEGUNDO, e pior, ela sugere que nível mais alto é sempre mais efeito. Na placa motora não é: acetilcolina em excesso produz FRAQUEZA, e a intoxicação aguda cursa exatamente com fraqueza e fasciculação muscular ao lado de miose e hipersalivação — e a intoxicação grave mata por FALÊNCIA RESPIRATÓRIA, com rebaixamento de consciência, confusão e convulsão. TERCEIRO, quem acabou de aprender a primeira quebra é convidado ao erro simétrico: se há tampa que não sai, então a tampa que sai deve ser a inofensiva. Não é. Reversibilidade fala da LIGAÇÃO com a enzima, não da gravidade do envenenamento: carbamato e organofosforado são ambos inibidores da acetilcolinesterase e causam efeitos tóxicos agudos SEMELHANTES — o que difere entre eles é a estabilidade do complexo com a enzima, não o tamanho do estrago agudo. Ler o carbamato como o parente benigno é o erro que essa leitura instala. É também por isso que o protocolo brasileiro da miastenia põe na piridostigmina um teto de dose justificado por risco de crise colinérgica e prevê AVALIAR a suspensão do anticolinesterásico por 24 a 72 horas NAQUELES PACIENTES QUE ESTÃO SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA, e também para o diagnóstico diferencial com crise colinérgica: no ponto em que a pia transborda, o remédio e a doença ficam iguais à beira do leito, e quem estiver pensando 'mais nível, mais força' vai subir a dose de um paciente que precisa de menos. A condição não é detalhe de redação — suspender é manobra de paciente com a via aérea já garantida. Lida como ordem geral, ela retira o anticolinesterásico exatamente de quem ainda depende dele para respirar.